Todos los seguros de salud exigen que los asegurados paguen algunos de los costos de los servicios de atención médica. Estos, denominados costos compartidos, varían entre los diferentes tipos de seguros médicos, pero la mayoría incluyen un copago, coaseguro o un monto deducible. Conozca sobre qué significan estos tres términos.
¿Qué es un copago?
Un copago es una cantidad de dinero que usted paga por cada servicio de asistencia sanitaria en su plan de seguro médico, como, por ejemplo, una consulta médica, exámenes de laboratorio o recetas de medicamentos. Si usted va a ver a su médico por alguna dolencia, enfermedad o lesión, o si necesita surtir un medicamento, el monto que debe pagar para esa visita o medicamento es el copago. Por lo general, es una cantidad manejable o incluso puede estar detallada en el reverso de su tarjeta de seguro, como $20 por una visita al médico o $10 por un reabastecimiento de medicamentos recetados. Por lo general, cuanto mayor sea la prima mensual o el monto que pague por su plan, menor será el copago.
¿Qué es un deducible?
Los deducibles es la cantidad de dinero que usted es responsable de pagar de su propio bolsillo antes de que la compañía de seguros comience a pagar los beneficios de la póliza. Una vez que alcance su deducible anual, su compañía de seguros deberá comenzar a cubrir la mayoría de sus gastos cubiertos. Sin embargo, aún pueden aparecer costos furtivos relacionados con el coaseguro, entre otros.
Al igual que los copagos, cuanto más altas sean sus primas mensuales, menor será su deducible, ya que está pagando más dinero a su compañía de seguros por adelantado.
¿Qué costos cuentan y no cuentan como deducible?
Los que cuentan:
- Facturas de hospitalización.
- Cirugía.
- Pruebas de laboratorio.
- Exploraciones mediante MRI y CAT.
- Visitas al médico o terapeuta no cubiertas por un copago.
- Dispositivos médicos como marcapasos.
Los que no cuentan:
- Copagos (generalmente).
- Cualquier costo no cubierto por su plan.
¿Qué es un Coaseguro?
Como mencionamos anteriormente, en la mayoría de los planes de seguro, alcanzar el deducible no significa necesariamente que no tenga que pagar nada. En su lugar, también puede tener tarifas de coaseguro. Este es un porcentaje de sus costos de atención médica que debe contribuir, hasta que alcance el desembolso máximo anual de su aseguradora. Ese es el monto total que paga durante todo el año por todos sus costos médicos, incluidos los copagos (pero sin incluir su prima mensual).
Una vez que alcanza ese máximo, su aseguradora deberá pagar el 100% de sus costos médicos cubiertos. Por ejemplo, supongamos que tiene un plan con un deducible anual de $6,000 y un coaseguro del 20% con un desembolso máximo de $12,350. No tuvo gastos médicos en todo el año, pero necesita realizarse una cirugía y pasar algunos días en el hospital. El total de la factura del hospital puede ser de $150,000.
Por lo tanto, deberá pagar los primeros $6,000 de la factura del hospital como su deducible. Luego, comienza el coaseguro. El plan de salud paga el 80% de los gastos médicos cubiertos. Le corresponde pagar el 20% de esos gastos hasta alcanzar los $6,350 restantes de su desembolso máximo anual de $12,350. Luego, el plan cubre el 100% de sus gastos médicos elegibles restantes para ese año calendario.
Caso práctico, veamos cómo funciona.
Supongamos que usted tiene una póliza de Seguro de salud de $50,000, con un copago del 10% y $5,000 deducible.
Con el deducible, además tiene una cláusula de coaseguro del 10%. Si el tratamiento para cierta enfermedad cuesta $10,000, sus responsabilidades por estas cláusulas serán:
| Copago | Deducible | Coaseguro |
|---|---|---|
| De acuerdo a la póliza, tiene un copago del 10%. Si el tratamiento cuesta $10,000, deberá pagar este porcentaje de copago, es decir, $1,000 de los gastos de tratamiento y el resto ($9,000) serán cubiertos por la Póliza de seguro. | El deducible es $5,000, que debe pagar primero para su tratamiento. Recordemos que la póliza comenzará a contribuir solo después de que el titular del seguro haya pagado su parte de $5,000. | El coaseguro a menudo se aplica a las pólizas después de que se haya pagado el deducible. Como el costo del tratamiento es $10,000 y se ha pago $5,000 de deducible la póliza cubrirá el resto de $ 5,000. Fuera de esto $5,000, deberá pagar el 10% bajo la cláusula del coaseguro, es decir, $ 500. El resto, $ 4,500 serán cubiertos por la póliza de seguro. |
Coaseguro vs copago vs deducible
Un deducible es el monto de desembolso que debe pagar antes de que su seguro comience a pagar sus costos de salud. Los copagos son tarifas fijas separadas que generalmente no cuentan para su deducible, que es posible que deba pagar cuando consulta a un médico o le surten una receta. Una vez que haya alcanzado su deducible, pagará menos por su atención, pero aún puede ser responsable del coaseguro hasta que haya alcanzado el desembolso máximo anual.
Diferencia entre copago y deducible
| Parámetros | Copago | Deducibles |
|---|---|---|
| Aplicabilidad | El copago es la cantidad fija o un porcentaje fijo que los asegurados tienen que pagar por los gastos de su tratamiento, mientras que el resto corre a cargo de los proveedores de seguros. | Un deducible es la cantidad fija que los asegurados deben pagar antes de que sus pólizas de seguro comiencen a contribuir y cubran la mayor parte de su factura médica. |
| Efecto sobre la prima | Con un monto de copago mayor, los asegurados están obligados a pagar primas menores. | Los deducibles también permiten que los asegurados paguen primas más pequeñas. |
| Cláusula de coaseguro | A menudo se usa indistintamente con el coaseguro. | Los asegurados a menudo tienen que pagar el coaseguro después de alcanzar la parte deducible de su póliza. |
| Implementación | Se aplica solo a servicios de atención médica específicos. | Se implementa antes de que la póliza de seguro comience a contribuir a los gastos de tratamiento de una persona. |
Diferencia entre copago y coaseguro
| Parámetros | Copago | Coaseguro | |
|---|---|---|---|
| Aplicabilidad | Debe pagar una cantidad fija por los gastos de su tratamiento, mientras que el resto corre a cargo de los proveedores de seguros. | El monto real del coaseguro varía. Sin embargo, el porcentaje de gastos que debe asumir para su tratamiento permanece fijo según la cláusula de coaseguro. | |
|
Debe realizar una parte de los pagos cada vez que solicita un servicio médico. | Debe pagarse por los servicios médicos después de haber cubierto su deducible. | |
| Tiempo de pago | Debe hacerse cargo del gasto en el momento de solicitar el servicio. | El monto que paga por su tratamiento lo factura su proveedor de seguros y usted debe pagarle directamente. | |
| Efecto sobre deducibles | El copago cuenta para los deducibles solo bajo ciertas circunstancias. | El coaseguro se paga solo después de alcanzar los deducibles. |
Diferencia entre coaseguro y deducible
| Parámetros | Coaseguro | Deducibles | |
|---|---|---|---|
| Aplicabilidad | Es un porcentaje fijo de los gastos incurridos para el tratamiento de una enfermedad que los asegurados deben asumir mientras que el resto lo cubre su proveedor de seguros. | Deducible se refiere a la cantidad fija que los titulares de seguros deben pagar para cubrir los gastos de tratamiento médico antes de que su póliza de seguro comience a cotizar. | |
|
Se paga cada vez que presenta un reclamo contra su póliza de seguro. | El pago de los deducibles de un año termina después de haber pagado la cantidad estipulada. Se le pedirá nuevamente que pague el deducible el próximo año. | |
| Variabilidad del monto del pago | La cantidad pagada varía de acuerdo con los gastos asumidos por el tratamiento. | El monto del deducible permanece fijo. | |
| Factor de riesgo | El coaseguro conlleva más riesgo porque tendrá que asumir un porcentaje particular de los gastos del tratamiento. Esto puede ser una cantidad sustancial si el costo del tratamiento es alto. | Los deducibles no representan un pasivo porque el monto a pagar es fijo, incluso si los costos del tratamiento son sustanciales. |
En un plan de seguro generalmente los deducibles y el coaseguro son cláusulas que se implementan juntas. Sin embargo, hay algunos que también implementan cláusulas de copago y deducible simultáneamente.
Si cuenta con una Seguro médico que tiene estás cláusulas, usted:
- Tendrá que pagar una cantidad fija para sus planes de tratamiento. La póliza comenzará a contribuir a este último solo después de que se haya agotado el monto del deducible que ha pagado.
- Una vez que el plan de seguro entre en vigencia, deberá pagar una suma fija de dinero cada vez que presente reclamos contra la póliza. El plan de seguro cubrirá el monto pendiente después de que haya pagado el monto del copago.
- Tendrá que pagar primas más pequeñas por la póliza, lo que hará que sea más barato aprovecharla.
Ya sabe qué significa el copago, deducible y coaseguro. Si desea conocer más o tienes dudas sobre los servicios de salud comuníquese con nosotros. En Grupo Houten estamos para servirle.
